CASO 2: PEDRO

1.- OBSERVACIÓN Y BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN

El segundo caso es un niño de 5 años, se llama Pedro y ha sido derivado al Centro por la profesora, debido a que el niño a pesar de recibir desde los 3 años tratamiento logopeda y apoyo pedagógico indicado por dicho equipo, presenta ausencia de lenguaje y conductas disruptivas en el medio escolar (definidas como rabietas), y conductas de aislamiento social que hacen imposible su aprendizaje y que dificultan el de los demás niños de su clase.

La valoración recogida en este informe es el resultado de una entrevista con la familia, la observación de la conducta de Pedro y la aplicación de pruebas.

INSTRUMENTOS QUE SE HAN UTILIZADO

· - Entrevista evolutiva y clínica

· - Observación estructurada siguiendo el esquema de ADOS de Schopler (módulo 1)

· - Inventario del Espectro Autista (Riviere, 1998)

CONFIGURACIÓN FAMILIAR

Pedro vive en un pueblo cercano a la ciudad, y su familia está formada por 5 miembros: su padre, José, de 35 años, agricultor, su madre, María, 35 años que es ama de casa y los abuelos maternos que están jubilados.

PARTO

• En el parto nació con el cordón umbilical enredado en el cuerpo.
• La exploración al nacer fue normal y nació con gran tamaño y pesó al nacer 3.600 gr.

EXPLORACIÓN

• Durante la entrevista de evaluación, el niño está muy inquieto y metido en su mundo
• Tiene un lenguaje ininteligible (emite sonidos, gritos…)
• Presenta mirad periférica y no establece contacto visual.
• Se observan estereotipias motoras.

SIGNOS DE ALERTA

• No se viste por sí mismo
• No se relaciona con los demás niños y aunque los imita prefiere jugar solo
• Intereses repetitivos y absurdos
• Ausencia de lenguaje
• Rabietas ocasionales
• No controla esfínteres
• Presenta alteraciones del sueño
• Falta de contacto ocular

INVENTARIO DE ESPECTRO AUTISTA (RIVIERE, 1998)

Este instrumento tiene como objetivo valorar la severidad y profundidad de los rasgos autistas que presenta una persona

Dimensión Social……………………………………………..24

Dimensión de la Comunicación……………………………..24

Dimensión de la anticipación y flexibilidad…………………11

Dimensión de la Simbolización……………………………...21

Puntuación Total……………………………………………...80

INTERVENCIÓN FAMILIAR

En los programas de atención temprana en el TEA hay que contemplar a la familia para desarrollar el programa de intervención con el niño y a la vez como objeto de intervención.

El principal objetivo de la intervención familiar es ayudar a los padres a superar las distintas fases del proceso de asunción de la nueva realidad y atender a sus demandas y necesidades de información y formación. La información debe referirse al TEA en general y a la situación del niño en particular, y ofrecerse de forma gradual de modo que la familia pueda ir asimilándola e integrándola adecuadamente.

La formación contribuye a dar seguridad a los padres en su papel y mejora sus habilidades para contribuir al desarrollo y evolución del niño.

El entorno familiar es el principal agente socializador del niño con TEA, y en este entorno se han de ofrecer patrones de conducta que ayuden al niño en su proceso de desarrollo y mejoren el curso evolutivo. Para adecuar la situación familiar podemos señalar los siguientes puntos:

– Conviene estructurar el entorno, para que resulte más predecible para el niño.

– Hay que utilizar gestos evidentes y emplear un lenguaje sencillo para facilitar la comprensión.

– Los padres han de proporcionar experiencias al niño en un ambiente lúdico y de seguridad, para favorecer su desarrollo emocional.

– Se deben evitar los ambientes complejos, bulliciosos, muy estimulantes o desestructurados.

– Han de ser pacientes y tener estrategias para establecer límites a las alteraciones conductuales y los comportamientos estereotipados o rituales.

Desde la Asociación también se procuran a las familias los apoyos que precisan para mejorar el funcionamiento del sistema familiar, facilitándoles los recursos disponibles de la comunidad, las ayudas económicas, las escuelas adaptadas, los servicios de respiro, etc.

INTERVENCIÓN EN EL ENTORNO

Como una de las principales alteraciones del TEA es el déficit social y la dificultad para la interacción con el entorno, se ha de procurar que el niño acceda a los recursos comunitarios de manera ajustada a su estilo de relación y a sus posibilidades adaptativas.

Es muy importante que desde pequeños conozcan el entorno físico y social en el que viven, hogar, vecindad, barrio, parque, guardería, etc., como medio para incorporarse a la vida social infantil que les corresponde por su edad.

Se establece una estrecha colaboración y coordinación entre los servicios sanitarios en general, y en particular los servicios de neuropediatría, y los de la Asociación Autismo para abordar el proceso diagnóstico y planificar la intervención, para lo que es necesario mantener esta coordinación mientras sea necesario desarrollar el programa específico de atención temprana.

Los profesionales del centro donde está escolarizado y los profesionales de atención temprana, de forma conjunta, acuerdan los objetivos y la metodología que se debe seguir, así como las estrategias de adaptación del entorno, la selección de los contenidos de enseñanza, los apoyos en el ámbito escolar, y las actitudes colaborativas del personal docente y de los compañeros de aula del niño con TEA.

La asociación proporciona recursos y asesoramiento a la escuela para facilitar el proceso de integración y el máximo desarrollo del niño, procurarle un contexto lo más normalizado posible y adoptar aquellas medidas que favorezcan la incorporación del niño a las dinámicas habituales de actividad, adaptando el currículum a las necesidades y posibilidades del niño.

PROGRAMA INDIVIDUAL DE ATENCIÓN

PROGRAMACIÓN DE ANTONIO

ÁREA DE AUTONOMÍA PERSONAL

1.- Conocer y utilizar los mecanismos adecuados para obtener información que le ayuden en la anticipación en las actividades.

Objetivo programado:

- Utilizar de manera espontánea las fotos o pictogramas que aparecen en la agenda general y de trabajo en mesa para regular su estado emocional y de conducta.

2.- Aumentar sus habilidades y su autonomía en la secuencia comportamental que implican acciones de vestirse y desvestirse.

Objetivos programados:

- Colgar prendas abiertas por delante y ponérselas junto con la mochila.

- Subir y bajar cremalleras (prendas y mochilas).

ÁREA SOCIAL Y DEL JUEGO

1.- Aumentar el uso de la mirada al adulto en situaciones estructuradas.

Objetivo programado:

- Fomentar el uso de la mirada al adulto de manera espontánea en todas las situaciones estructuradas y no estructuradas de entrega de objetos (juguetes, encajables, piezas...) y de petición.

2.- Aumentar las interacciones sociales con adultos.

Objetivos Programados:

- Aumentar la duración de las interacciones iniciadas por Antonio en situaciones de juego.

- Aumentar la frecuencia de las interacciones iniciadas por Antonio en situaciones de petición (actividades, comida, objetos...)

3.- Desarrollar la capacidad de acción y atención conjunta sobre un referente.

Objetivos programados:

- Aumentar su capacidad de acción conjunta sobre un objeto (adulto-niño).

- Aumentar su capacidad de atención conjunta sobre un referente. (organización día, otros juguetes...) comprensivo y expresivo (atiende e inicie).

4.- Reconocerse a sí mismo y a los miembros de su familia.

Objetivo Programado:

- Denominar de manera espontánea las fotos de su familia (padres, abuelos, tíos...) y del profesional.

5.- Adquisición de rutinas sociales (saludo y despedida).

Objetivos programados:

- Responder al saludo (utilizando el signo) espontáneamente y de manera más consistente en situaciones estructuradas.

- Iniciar la despedida espontáneamente en situaciones estructuradas.

6.- Aumentar su capacidad de imitación.

Objetivos programados:

- Aumentar su capacidad de imitación de movimientos (fáciles y visibles)

- Aumentar su capacidad de imitar con los objetos

- Aumentar su capacidad de imitación vocálica.

7.- Desarrollar las habilidades sociales.

Objetivo programado:

- Pedir ayuda cuando lo necesita utilizando el signo o palabra

8.- Desarrollar conductas de juego funcional y juego recíproco.

Objetivos programados:

- Aumentar las conductas y permanencia de actividades de juego funcional con otros juguetes (pista de carreteras, parking, tren de madera...)

- Aumentar las conductas de juego recíproca (pelota en el suelo, construcciones de una torre, tiro canasta...)

9.- Desarrollar conductas de juego simbólico.

Objetivos programados:

- Aumentar el desarrollo de la capacidad de descentración realizando acciones de carácter cotidiano (lavarse los dientes, peinarse, comer...) sobre otros como agentes positivos.

- Desarrollar la capacidad de integración realizando acciones yuxtapuestas.

ÁREA DE COMUNICACIÓN

1.- Desarrollar las funciones del lenguaje.

Objetivo programado:

- Fomentar la modalidad oral espontánea en la función imperativa de petición con la utilización de la mirada.

2.- Desarrollar las modalidades del lenguaje

Objetivos programados.

- Conseguir un uso generalizado de la modalidad gestual (señalamiento digital-tocando y mirando).

- Aumentar la modalidad vocálico-verbal.

3.- Desarrollar los diferentes contenidos del lenguaje.

- Denominar los siguientes campos semánticos: útiles de aseo y comedor, personas de su entorno, juguetes y partes del cuerpo básicas.

4.- Desarrollar la comprensión del lenguaje.

Objetivo programado:

- Aumentar su comprensión de consignas sencillas contextualizadas y descontextualizadas (verbalmente verbo+objeto).

ÁREA COGNITIVA

1.- Aumentar sus habilidades psicomotoras finas y de coordinación óculo-manual.

Objetivos programados:

- Insertar encajables dependientes con ayuda visual y piezas de formas más complejas

- Ensartar semiflexible (piezas de madera más pequeñas) y flexible.

- Rasgar papel

- Moldear churros y bolos.

- Pegar y despegar gomets medianos y pequeños.

- Apilar cubos sin encajar (regulares e irregulares)

2.- Aumentar las habilidades grafomotoras.

Objetivos programados:

- Picar siguiendo un orden puntos pequeños y figuras.

- Garabateo con diferentes materiales (ceras, lápices, rotuladores, pintura de dedos) sosteniendo y agarrando adecuadamente el utensilio.

- Copia de trazo vertical, horizontal y mixtos en pizarra.

3.- Desarrollar habilidades instrumentales: Cálculo

Objetivos programados:

- Contar del 1 al 10

- Identificar la grafía del 1 al 3

4.- Aumentar su capacidad representacional a nivel comprensivo (fotos y pictos).

Objetivo programado:

- Aumentar su capacidad representacional a nivel expresivo: construcciones básicas (sol, árbol, cara y coche).

5.- Desarrollar su pensamiento secuencial.

Objetivo programado:

- Realizar series de dos o cuatro elementos con fotos.

3.- DISEÑO DE INTERVENCIÓN

Actualmente Antonio necesita estimulación continuada y específica en las áreas más afectadas (comunicación social y juego), así como atención integral a todo su desarrollo. Se le recomienda el contacto con la Asociación Autismo, como centro proveedor de recursos para personas con este tipo discapacidad y donde podrán encontrar asesoramiento y apoyo para mejorar la calidad de vida de Antonio y la familia en diferentes ámbitos.

Hay que recordar que este diagnóstico es evolutivo y por tanto no es definitivo y tendrá que ser revisado.

COMUNICACIÓN

Los programas actuales de tratamiento de la comunicación social priorizan, entre otras cosas, la expresión y la espontaneidad frente a la comprensión y la pasividad; los entornos naturales de aprendizaje frente a los artificiales; y los currículums estándar frente a los individuales.

Entendiendo el ámbito de la comunicación como lenguaje, podríamos incluir a Antonio en aquellos niños que no han desarrollado lenguaje oral, y a la hora de la intervención es ayudado con los dos tipos de comunicación alternativa: los signos y los pictogramas.

PROGRAMA DE SIGNOS

Se utiliza el sistema bimodal (signado y hablado) que emplea signos fáciles de realizar y que parte de los intereses del niño, como medio para aumentar su motivación.

Los primeros signos que se le enseñan al niño están referidos a objetos y acciones como: "hola", "adiós", "trabajar","jugar". "ir a casa"...

La característica bimodal implica que al tiempo que el adulto realiza el signo, lo verbaliza.

El objetivo es que el niño asocie el signo con la expresión oral, como vía para facilitar el desarrollo del habla.

Este sistema de signos es reforzado por el sistema pictográfico, ya que tiene buenas capacidades viso-espaciales.

Estos pictoramas se elaboran mediante fotografías o dibujos, que están colocados en cartulinas forradas con plástico autoadhesivo transparente para retardar su deterioro.

SISTEMA PICTOGRÁFICO

Se parte de los intereses del niño y se propicia la asociación entre el objeto o acción y la tarjeta con la representación gráfica.

El niño debe aprender que para satisfacer su deseo es necesario que señale o muestre la tarjeta correspondiente.

Se empieza por un sólo pictograma y a medida que el niño va comprendiendo la mecánica comunicativa, se van introduciendo nuevos pictogramas.

Deben de estar situados en lugares accesibles al niño y pueden estar colocados en la pared o encima de una mesa.

IMPORTANCIA DE UNA DETECCIÓN PRECOZ DEL TRASTORNO AUTISTA

La identificación temprana puede constituirse en uno de los elementos imprescindibles que favorezcan el pronóstico y evolución posterior.

Señales de alerta en torno a los 12 meses:

· Menor uso del contacto ocular.

· Ausencia de respuesta de orientación del nombre.

· Ausencia de la conducta de señalar.

· Ausencia de conductas de mostrar objetos.

INSTRUMENTOS DE SCREENING / DETECCIÓN DEL TRASTORNO

CHAT (Checklist for Autism in Toodlers) es un instrumento diseñado para detectar rasgos de Autismo desde los 18 meses y que consta de una sección de preguntas y otra de observación que tiene que realizar el pediatra. Proporciona señales de alerta (ausencia de gestos protodeclarativos, dificultades en el seguimiento de la mirada y ausencia de juego de ficción) que indican la necesidad de realizar una evaluación en profundidad por parte de algún equipo especializado.

SECCIÓN A: Preguntas a los padres.

- ¿Se interesa su hijo por otros niños?

- ¿Le gusta a su hijo subirse a los sitios, como a lo alto de las escaleras?

- ¿Disfruta su hijo jugando al cucú-tras/escondite?

- ¿Simula alguna vez su hijo, por ejemplo, servir una taza de té/café usando una tetera/cafetera y una taza de juguete o simula otras cosas?

- ¿Utiliza alguna vez su hijo el dedo índice para señalar, con la finalidad de indicar interés por algo?

- ¿Sabe su hijo jugar adecuadamente con juguetes pequeños (por ejemplo: coches, bloques) y no sólo llevárselos a la boca, manosearlos o tirarlos?

- ¿Alguna vez su hijo le ha llevado objetos para mostrárselos?

SECCOÓN B: Observación del pediatra.

- ¿Ha establecido el niño contacto con Vd. Durante la observación?

- Consiga la atención del niño, entonces señales, un objeto interesante de la habitación y diga: “¡Oh, mira!” “¡Hay un (nombre del juguete)!” Observe la cara del niño, ¿Mira el niño lo que Vd. está señalando?

- Consiga la atención del niño, entonces dele una tetera/cafetera y una taza de juguete y diga: “¿Puedes servirme una taza de té/café?”

- Diga al niño: ¿Dónde está la luz?” ¿Señala el niño con su dedo índice la luz?

- ¿Sabe el niño construir una torre con bloques? Si es así ¿Cuántos? (número de bloques)

M-CHAT El M-Chat (Modified Checklista for Autis in Tooddlers) utilizable a los 24 meses, es una versión ampliada del CHAT que los padres pueden rellenar por escrito en la sala de espera.

Contiene 6 elementos clave y con las familias que puntúen en dos o más de esos seis ítems se contacta posteriormente con el objeto de determinar la necesidad de realizar una evaluación por parte de equipos especializados.

- ¿Le gusta que le balanceen, que el adulto le haga el “caballito” cuando le sienta en sus radillas, etc.?

- ¿Alguna vez juega a simular cosas como, por ejemplo, hablar por teléfono, que está cuidando las muñecas o imaginándose otras cosas?......

- ¿Le mira directamente a los ojos durante 1 ó 2 segundos?

- ¿Le parece alguna vez que es excesivamente sensible a los ruidos, por ejemplo, porque le ve taparse los oídos?

- ¿Sonríe como respuesta al ver su cara o su sonrisa?

- ¿Le imita? (Por ejemplo, si Vd. hace una mueca él también la hace?

- ¿Responde a su nombre cuando le llama?

- Si usted apunta con su dedo a un juguete al otro lado de la habitación. ¿Mira dicho juguete?

- ¿Es capaz de caminar sólo?

- ¿Dirige el niño su mirada hacia las cosas que usted está mirando?

- ¿Hace el niño movimientos raros con los dedos, poniéndoselos cerca de su propia cara?

- ¿Intenta atraer su atención sobre las actividades que está realizando?

- ¿Alguna vez ha pensado que el niño podría ser sordo?

- ¿Entiende en niño lo que la gente le dice?

- ¿Se queda mirando fijamente al vacío o va de un lado a otro sin propósito?

- Si el niño tiene que afrontar algo que le resulta desconocido, ¿Le mira a la cara y busca su reacción?

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO AUTISTA (DSM-IV-TR)

El autismo se considera un trastorno generalizado del desarrollo que comienza en la infancia, y supone incapacidades importantes en prácticamente todas las áreas psicológicas y conductuales. Este síndrome se hace evidente durante los primeros 30 meses de vida y da lugar a diferentes grados de alteración del lenguaje y la comunicación, de las competencias sociales y de la imaginación y con frecuencia, estos síntomas se acompañan de comportamientos anormales.

La definición del DSM-IV subraya especialmente el deterioro de las interacciones sociales, los problemas de comunicación verbal y no verbal (y las habilidades que se relacionan, tales como la simbolización), así como la limitada gama de actividades e intereses. El trastorno autista se presenta con un amplio espectro de gravedad.

Para darse un diagnóstico de autismo debe cumplirse seis o más manifestaciones del conjunto de trastornos:

A. Un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3:

1.- Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

• Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.
• Incapacidad para desarrollar relaciones adecuadas con compañeros al nivel de desarrollo.
• Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p.ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés).
• Falta de reciprocidad social o emocional.

2.- Alteración cualitativa de la comunicación, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

· Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica).

· En sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.

· Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje indiosincrásico.

· Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imaginativo social propio del nivel de desarrollo.

3.- Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:

• Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo.
• Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales.
• Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo).
• Preocupación persistente por partes de objetos.

B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad:

• interacción social;
• lenguaje utilizado en la comunicación social, o
• juego simbólico o imaginativo.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

PRUEBAS PARA EVALUAR CARACTERÍSTICAS AUTISTAS

Autism
Diagnostic
Observation
Schedule (ADOS)

El ADOS es una escala observacional semi-estructurada de la comunicación, interacción y el juego para niños y adultos en los que se sospecha un diagnóstico de autismo o algún otro trastorno generalizado del desarrollo.

Puede emplearse para evaluar posibles casos de autismo en pacientes de todas las edades y competencias lingüísticas. Para ello, el ADOS plantea diversas actividades que generan un contexto controlado que permite al evaluador observar los comportamientos sociales y comunicativos relacionados con el autismo.

Consta de un número de actividades que permite determinar al evaluador si ocurren o no ciertos comportamientos identificados como importantes para el diagnóstico de los trastornos del espectro autista.

Su objetivo es ofrecer tareas que sean lo suficientemente atractivas para que el niño o adulto evaluado quiera participar en un intercambio social.

Su ámbito de aplicación es muy amplio, siempre que la edad mental del sujeto evaluado sea mayor de 2 años.

Está compuesta por cuatro módulos de actividades, que requieren alrededor de 30-40 minutos para la aplicación de cada módulo, de forma que cada persona evaluada sólo pasa por uno de ellos dependiendo de su edad y sus capacidades lingüísticas.

ü Módulo 1: diseñado para niños que no dominan la etapa de primeras frases.

ü Módulo 2: diseñado para niños que ya dominan las primeras frases, pero que todavía no tienen una fluidez verbal completamente desarrollada.

ü Módulo 3: diseñado para niños que tengan el lenguaje completamente adquirido.

ü Módulo 4: diseñado para adolescentes y adultos.

Entre las actividades planteadas dentro de estos módulos para servir como contextos para la observación, aparecen el juego libre, tareas de construcción con bloques, responder a nombres, imitar una tarea después de ver un modelo, describir imágenes, contar historias escritas, juegos con emociones, etc.

Cada módulo tiene su propio protocolo para ser utilizado con niños o adultos con diferentes niveles de desarrollo y lenguaje. La escala ADOS incluye instrucciones muy precisas para pasar y puntuar las distintas actividades, y no hay baremos sino puntos de corte.

Posteriormente se obtiene una puntuación global que se compara con puntuaciones de corte de manera que los niños cuya puntuación se sitúa sobre un punto de corte (que depende de la edad), se pueden considerar autistas.

Además se ofrecen puntuaciones de corte para establecer un diagnóstico de autismo según una visión clásica, o de un trastorno general del espectro autista.